Анатомо-физиологические основы ЭКГ

Сердце представляет собой полый мышечный орган, функциональным элементом которого является мышечное волокно – цепочка из клеток миокарда, соединенных «конец в конец» и заключенных в общую саркоплазматическую оболочку (основную мембрану).

Волокна миокарда принадлежат к возбудимым тканям, на стимулы отвечают потенциалом действия и проводят эти потенциалы без затухания, в связи с чем, возбуждение, возникшее в одном отделе сердца, охватывает возбуждением все без исключения волокна миокарда.

Процесс возбуждения возникает в СА-узле, или узле Киса-Флака, под влиянием n.vagus и симпатической нервной системы и распространяется по проводящей системе сердца (рис. 1). СА-узел расположен в верхней части заднебоковой стенки правого предсердия (ПП) между устьем верхней полой вены и ушком ПП. СУ-узел имеет веретенообразную форму, его длина 10-20 мм, ширина 3-5 мм, толщина 1-2 мм.

Способность СА-узла к автономной регуляции позволяет контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в соответствии с меняющимися потребностями организма. Возбуждение СА-узла не отражается на ЭКГ.

Из СА-узла волна возбуждения распространяется на ПП по короткому проводящему пути, к атриовентрикулярному узлу (АВ-узел) – по трём межузловым трактам: переднему (Бахмана), среднему (Венкебаха), заднему (Тореля), на левое предсердие (ЛП) – по межпредсердному пучку Бахмана. Возбуждение по проводящим трактам распространяется в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий, со скоростью 1 м/с. Вначале возбуждается ПП, затем присоединяется ЛП, в конце возбуждается только ЛП.

В АВ-узле происходит физиологическая задержка импульса при которой скорость проведения уменьшается до 5-20 см/с, что дает возможность сократиться предсердиям раньше желудочков и предохраняет желудочки от избыточной наджелудочковой импульсации. АВ-узел в норме проводит не более 180–200 импульсов в минуту. АВ-узел обладает меньшим автоматизмом, в нём вырабатывается 40-60 импульсов в минуту и является водителем ритма II порядка.

Продолжением АВ-узла является пучок Гиса, начальная (пенетрирующая) часть которого длиной около 10 мм проходит через центральное фиброзное тело в непосредственной близости от отверстий митрального и трёхстворчатого клапанов и направляется вперед по верхнему краю мембранозной части межжелудочковой перегородки (МЖП). Это часть пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом и мало чувствительна к поражению коронарных артерий, но может вовлекаться в патологические процессы, происходящие в фиброзной ткани, окружающей пучок.

Дистальная (мембранозная) часть пучка Гиса начинается у нижнего края мембранозной части МЖП и разделяется на правую ножку пучка Гиса (ПНПГ) и левую ножку пучка Гиса (ЛНПГ), причём левая ножка короче правой. ПНПГ направляется вперед и вниз к различным субэндокардиальным участкам МЖП и правого желудочка (ПЖ). ЛНПГ начинается с широкого основания, лежащего субэндокардиально на левой стороне и мышечной части МЖП. Она направляется вперед и вниз и делится на переднюю (передневерхнюю) ветвь, которая подходит к передней сосочковой мышце левого желудочка (ЛЖ) и заднюю (задненижнюю) ветвь, распространяющуюся к началу задней сосочковой мышцы ЛЖ. Между ветвями развита широкая сеть анастомозов. Скорость распространения волны возбуждения по стволу пучка Гиса и его ножкам увеличивается до 3-4 м/с.

Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также МЖП. Ножки пучка Гиса и их разветвления также способны вырабатывать импульсы с частотой 20-45 в минуту (идиовентрикулярный ритм) и являются водителем ритма III порядка.

Проводящая система сердца проводит импульсы как в направлении от предсердий к желудочкам, или антеградно, так и в противоположном направлении – от желудочков к предсердиям, или ретроградно. Ретроградная проводимость импульса резко замедлена.